Ayer recibí un mail. Bueno, unos cuantos.
Pero uno importante. Era un mail tuyo, bueno quizás tuyo no, pero sí de alguien que está en esta lista.
Y compartía conmigo el concepto de cultura justa vs el concepto de cultura de culpa.
Y me gustó. Aquí la tienes.
Primero te presento a su autor. James Reason.
Este tipo, psicólogo y autor de varios libros, ha desempeñado un papel fundamental en el campo de la seguridad y la gestión de riesgos. Quizás te suene.
Y fue en 1990 cuando explicó la teoría del queso suizo. Ojo. Queso suizo. Ni alemán ni francés. Suizo.
A ver cómo te la explico.
Imagínate un queso suizo. Cortado en rebanadas. No lonchas. Rebanadas. Y en cada rebanada hay diferentes agujeros. ¿Si? Recuerda que era suizo. Y por esto hay agujeros.
Y los agujeros no coinciden en todas las rebanadas.
Peeeeero cuando los agujeros se alinean de la primera a la última y si coinciden es cuando han fallado varios factores y se produce el accidente.
¿Lo visualizas?
Bien.
Pues esta, a fin de cuentas, es la teoría del queso suizo.
James Reason señala la seguridad como un sistema y los accidentes como resultados de los errores humanos sumados, sumados, sumados a los fallos del sistema.
Vale, pues parecido es el concepto de Cultura Justa. Viene a decir que cuando se produce un error hay que mirar el sistema y no sólo al error humano.
En la cultura justa se pregunta qué ha salido mal en lugar de quién ha sido el culpable.
Eso si. Para ello necesitamos confianza, para que se informe de los errores en lugar de ocultarlos. Muy de nuestra cultura también.
Eso si. Debemos también hacer fuerte la responsabilidad personal y promover una cultura de aprendizaje.
Y es que aquí somos muy de esto. Del error humano. Del culpar y señalar antes que revisar el sistema. Quizás no deja de ser lo fácil.
En fin. Mi invitación es que pongas a partir de hoy el foco en el sistema. Bueno. Pruébalo y me cuentas.
Todavía es martes. Puede que sea un gran martes.
¡Disfrútalo!
Bibi
PD. Tu también eres inspiración para mi, así que no te cortes si quieres que comparta alguna historia con toda la tribu. ¡Envíamela! Tan sólo somos unos cientos que la vamos a leer. Thks.
